แบบฟอร์มการลงทะเบียนเพื่อรับบริการ

ข้อมูลส่วนตัวลูกค้า
ชื่อ**
นามสกุล**
อีเมล (ถ้ามี)
เบอร์โทรศัพท์**
เลขไมล์ (กิโลเมตร) (ถ้ามี)
ทะเบียนรถ (ถ้ามี)
หมายเลขตัวถัง (ถ้ามี)
ท่านสามารถค้นหาหมายเลขตัวถังได้จากป้ายภาษีรถยนต์
เลือกผู้ให้บริการศูนย์บริการ
ภูมิภาคที่ต้องการเข้ารับบริการ
จังหวัด/เขตที่ต้องการเข้ารับบริการ
สาขาที่ต้องการเข้ารับบริการ
ข้อมูลการนัดหมายเข้าบริการ
(ล่วงหน้าอย่างน้อย 2 วัน)

ประเภทบริการ*
วันที่สะดวกเข้าบริการ (mm/dd/yyyy)**
ข้อมูลชี้แจงสิทธิส่วนบุคคล

*ช่องที่ต้องเติม
หมายเหตุ: ลูกค้าสัมพันธ์จะติดต่อกลับท่านภายในวัน-เวลาทำการ